予防的観点から見る医療介護問題

早稲田大学社会科学部　政策科学研究　新井　大地　

研究動機

　2009年3月、私はスノーボードの着地事故により胸椎12番の圧迫骨折をし、一カ月間の入院生活、三カ月間の歩行訓練を経験した。 足の筋肉が衰え、
健常者が普段気にもとめないような段差にですら苦労した経験から、我々が日常生活をしている空間や社会のいたるところに、 高齢者の方にとっての辛さがあることを知った。この事から、高齢者にとっての住みよい暮らし、 社会作りに興味を持った。

　現在の日本における高齢者の平均寿命は男性79，95歳、女性86，44歳であり、50年前と比べた場合20年近く寿命は伸びている。 この著しい寿命伸長は世界の中でもトップクラスであり、このことが日本社会に大きな影響を及ぼすことは間違いない。

　 　人口の超高齢化とライフスパンの延伸は、家族、仕事、生き甲斐、地域社会、社会保障など様々な場面で 人々の意識や行動に大きな変化をもたらし、社会や経済のしくみに根本的な見直しを迫ると考える。

　65歳からの引退期に待ち受ける長い老後期をどのように過ごすかを考える事は決して遠い未来の話ではない。 高齢者にとって一刻の猶予も無いこの状況をどのように乗り越えていくべきなのかをこの研究を通じて考えてみようと思う。

研究テーマ    予防的観点から見る医療介護

　高齢者における問題は今もなお財源や制度の問題など、非常に難しい問題でもあり、複合的な視点から 様々な専門家によって意見が述べられている為、
そこに私の出る幕は無いと考えた。 そこで今回私は高齢者の健康を維持し続ける為の介護予防の必要性という観点から調べを進めていきたいと思う。

　厚生労働省の平成１９年国民生活基礎調査によると、介護が必要となる原因で最も割合が高いのが脳卒中だ。 原因の２７．３％を占め、次いで認知症１８．７％、高齢による衰弱１２．５％、関節疾患９．１％と続く、 ここにあげた原因のすべてに通じることは、疾患の早期発見、治療が重要になってくることである。 特に、認知症の場合、適切な治療や地域での継続的な暮らしの支援は終末期までの自立度を高め、 かつ患者の不安や周囲の負担を減らすことにつながる。

　また、今後ますます高齢化が予想される日本社会の中で、現在病気等を抱えていない高齢者の方々が、 地域コミュニティへの積極参加等で、孤独にならず、今後も元気であり続ける事が、 将来の日本社会の負担軽減へと繋がるのではないかと考えた。
この問題意識から介護予防をいかに全国に広げることが出来るかを政策提言として考えていきたい。

章立て

第一章    日本の現状と問題点

第二章    現在の高齢者の状況

　　　　

第三章    海外の事例

第四章    政策提言

第五章    まとめ

第一章    日本の現状と問題点

第一節    介護保険制度とは

まず、現在の日本の高齢者問題を語る上で避けては通れない介護保険制度についての説明をする。
介護保険制度とは、

  1. 自立支援・・・単に介護をするという枠を超えて高齢者の自立を支援するという理念
  2. 利用者本位・・・利用者の選択により多様な主体から保険医療サービス、支援サービスを総合的に受けられる制度
  3. 社会保険方式・・・給付と負担が明確に分かれている制度

　の３つの理念からなり、２０００年の４月に導入されたものである。

　この制度の導入により、利用者は自らサービスや事業者を選択・介護サービスの利用計画を作って、 医療、福祉のサービスを総合的に利用することができるようになり、民間企業、NPO、農協、生協など多様な事業所からの サービスの提供を所得に関わらず、利用者は１割負担で利用する事が可能となった。

第二節    介護給付費の財源構成

　給付費（総費用から自己負担分を引いた金額）の財源構成は、公費５０％、保険料５０％で成り立っている。
保険料は第一号被保険者が２０％、第二号被保険者が３０％を負担する。
公費は国２５％、都道府県と市町村がそれぞれ１２，５％を負担する。
国庫負担２５％のうち５％は、市町村の保険財政の調整の為の「調整交付金」として交付される。

第三節    被保険者について

　介護保険制度の被保険者は１、６５歳以上の者（第一号被保険者）２、４０〜６４歳までの医療保険加入者（第二号被保険者）となっている。
介護保険サービスは、６５歳以上の者は原因を問わず、要支援、要介護になった場合４０〜６４歳の者は 末期がんや間接リウマチ等の老化が原因で要支援、要介護になった場合に受ける事が出来る。

　一人当たりの介護保険料は全国平均で約４１５０円 要介護認定には５つのランクがある。要支援１、要支援２、要介護１〜５のランク分けがなされている。 支給の限度額は要支援１が４万９７００円で、一番重い要介護５に対しては３５万８３００円が用意されている。

第四節    これまでの改正と問題点

　介護保険制度は３年に一度事業計画が見直されており、平成２１年度の介護保険制度改定では、 予防重視型への強化を柱として高齢者対策が進められてきた。これにより地域密着型サービスなどの新たな取り組みが始められ、 また介護従事者の処遇改善、介護従事者の社会的評価を高める広報活動を通じての人材確保などを積極的に行ってきた。
では、なぜ今介護保険制度の見直しが取り沙汰されているのだろうか。

　理由はいくつかあるが、政府の対策案が現場の意見や状況を踏まえたもので無いことや、 高齢者を取り巻く状況が変革の過渡期である事が大きな要因であると考えられる。

　例えば介護従事者の処遇改善の場合収入の３％にあたる約２万円の報酬アップを講じたが、 実際には事業所の赤字の補てんに充てられている場合も多く、 恩恵を受ける事が少なく実際の現場で働く人達にとっては焼け石に水状態が続いている。
また、市町村にとって地域内に多くの老人施設が建設されることは保険給付額を増加させることと同じである為、 介護保険制度総量規制を行っているところも多い。

第二章    現在の高齢者の状況

　日本の高齢者を取り巻く状況に対策を打つためには今どのような状況にあるのか？ また現在の状況がどのように変化していくのかを把握しなければならない。この項目においてはグラフを用い、 高齢者の状況を見ていきたいと思う。

第一節    世界各国から見る日本の平均寿命の推移

 世界各国から見る日本の平均寿命の推移
厚生労働省　平均寿命の国際比較参照

　２００９年における男性の平均寿命は７９．９５歳、女性の平均寿命は８６．４４歳とこの５０年近くで約２０歳以上寿命が延びている。
上記のグラフでは各国とも平均寿命は延びているが、 昭和４０年から平成２１年にかけての我が国の女性における平均寿命の伸び率が著しく上がっているのが分かる。 世界の中でも著しく深刻化している高齢化社会に対し、どのように対処していくのか世界からの注目を浴びている。

第二節    高齢者人口の推移

 高齢者人口の推移
総務省　統計局　統計データ参照
65歳以上の高齢者人口(平成22年9月15日現在推計)は2944万人で、総人口に占める割合は23.1％となっている。
　年齢階級別にみると、70歳以上人口は2121万人(総人口の16.7％)で、前年と比べ61万人増、75歳以上人口は1422万人(同11.2％)で、 53万人増、80歳以上人口は826万人(同6.5％)で、38万人増となっている。

第三章    海外の事例

　

　今までの研究を通じ日本では、高齢化対策として高齢者に対する予防措置の実施が急務であることが分かった。 この予防措置を世界に先駆けて行い成果を上げている国を参考とし、 より良い社会の構築を考えていこうと思う。
　

　まず、日本との比較検証をするために、日本と比較的類似した状況にある国を探していく。 とは言うものの、国家それぞれの歴史的背景、国民性などを軸とした制度はさまざまなわけで、 政策それぞれの良いところを抽出して日本に当てはめるということは、 決して実現することは出来ないと考えた。
そこで、人口構成や平均寿命など国民性とは全く関係の無いところからのスクリーニングを行い、 そこから日本と状況が類似し、かつ参考となりうる国家を探していこうと思う。

　当初、この調べはかなり難航すると思われたが、すぐに見つかってしまった。 スウェーデンである。
スェーデンでは他の国家よりも早く高齢化社会を迎えており、 高福祉国家として多くの国から高齢者対策の研究がなされていることが分かった。
人口ピラミッド
世界の平均寿命
総務省統計局　統計データ世界の統計参照
人口ピラミッドも少子化が進み、高齢者の割合が高い、そして平均寿命も日本が若干高いがほとんど差異は無いと言える。

第一節    スウェーデンの高齢者介護の変遷


  • スウェーデンという国家

    • 　まず、スウェーデンという国についての基本情報であるが、 面積は約４５万平方キロメートル（日本の約１．２倍）人口は約９３０万人（日本人１億３０００万人）、 GDPは４０５０億ドルで一人当たりGDPは４３．９８６ドル（日本の１人当たりGDPは３９．５３０ドル）、 消費税は２５％（食品は１２％）となっている。

    　またHDI（人間開発指数）ではスウェーデンは世界の中で９位であり、 日本は１１位であった。 GII（ジェンダー不平等指数）はスウェーデンが世界３位であったのに対し、 日本は１２位であった。
    このHDI（人間開発指数）というものは、長寿で健康な生活、知識へのアクセス、 人間らしい生活の水準という3つの基本的な側面に着目して、
    人間開発の達成度をまとめてあらわす指標である。
    平均余命、就学予測年数、平均就学年数、1人当たり国民総所得（GNI）を用いて計測される。 そしてGII（ジェンダー不平等指数）とは、女性の社会進出率を示す指標である。 その国の人々の間に不平等があれば、けっして豊かな国とは言えない。

    　女性たちが健康、教育、経済活動参加で差別を受け、 自由が損なわれているケースはきわめて多い、これを危惧し、考えだされたのが
    GII（ジェンダー不平等指数）という指標であり、 リプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）、教育、エンパワーメント、 そして労働市場への参加におけるジェンダー間の不平等による、 人間開発の成果がどの程度失われているかを示すものである。 値は、0（完全に平等）から1（完全に不平等）までの数字で表わされる。 妊産婦死亡率、国会の議席に占める女性議員比率、 15−19歳の女性1000人あたりの出生数、中・高等教育を受けた成人の割合、 労働市場への参加率を用いて計測される。

    　これらの指標で世界的に高い水準にあるということは、 スェーデンは日本より社会制度がしっかりとしているということである。

    第二節    スウェーデンの高齢化の現状


    　現在、スウェーデンの人口の 17％以上にあたる 1600 万人は65 歳以上である。 人口予測によれば、今後 30 年間で人口増加が最も著しい層は 65 歳以上の世代となる。
    2035年までに、労働年齢層に属さないグループの人口増加が加速するとされている。 20 世紀中期以降、最高齢層が増加してきており、80 歳以上の人々の数は、2050 年には、現在のほぼ 2 倍になると見られている。 そして、国民の平均寿命は、2005 年の時点で、男性が 78 歳、女性が 83 歳であった。 65 歳で定年を迎えると、男性はあと 17 年間、女性はあと 21 年間、過ごすと考えられる。
    死亡率は、女性に比べて、男性の方がより低下している。 このため、老いてもパートナーと一緒に暮らすことができる女性が増えるだろう。
    平均寿命は、2050 年には、女性は83 歳から 86歳に、男性は 78 歳から 84 歳に上昇すると予測されている。 高齢者の増加は、医療と社会的介護の需要の増大につながっていくと予測されるが、 今後 10 年という期間では、多分限定的なものだろう。
    年金受給者の多くは、この期間では、まだ 65 歳から 70 歳であり、 この年代では、医療や社会的介護のニーズは比較的少ない。 こうしたニーズは、そもそも 80 歳を越えてから高くなる。

    　よってここまでの現状は日本にも見られる事で、現状はかなり類似していると言える。

    第三節    高齢者介護の特徴と背景


    　スウェーデンの高齢化がどのような変遷をたどっていったかを考えていくのを、 人口動態の背景から見ていきたい。
    １８９０年スウェーデンの高齢化率は７％、当時の水準ではかなりの高齢化社会であったと言えるが、 そこから１４％まで推移していくのである。 しかし、その１４％まで高齢化率が達したのが１９８２年、 およそ９２年もの長い年月をかけ、高齢化が進展していった。

    　一方日本は１９７０年に７％を迎え、９４年に１４％に達した。 わずか２４年間という驚異的なスピードで高齢化社会を迎えるに至った。 日本の高齢化はスウェーデンの約３倍の速さで進行している状況を考えると、状況はより深刻である。

    　スウェーデンにおける早い段階での高齢化社会の到来は 独自に高齢化社会に対する対策を促し、高福祉国家のパイオニアになりえたのである。

    第四節    スウェーデンの高齢者政策


    　前述したように、日本とスウェーデンとの比較は予防的措置をどのように取り行っているかを調べていく、 まず、スウェーデン国会における高齢者政策の目標では以下のように定めている。

    　高齢者は

  • 積極的な生活を営み、社会や自らの日常生活に影響を持つことが出来る。

  • 安心できる環境で年齢を重ね、自らの自立性を維持することができる。

  • 敬われる存在となり、さらに質の高い医療と社会的介護サービスを受けることができる。

    • 　これらの目標に基づき、高齢者政策を実施している。
    また、スウェーデンでは高福祉・高負担の国家であり日本と比較した場合、 社会保障給付の対国民所得比は日本では２２％で、スウェーデンでは、４６％となっている。
    もともと、貧しい農業国家であったが、第二次世界大戦に不参加であったため、 順調に経済発展を遂げ、福祉の充実が図られた。
    また、高負担に対する国民の理解を得られた理由は、 GII（ジェンダー不平等指数）のデータからわかるように、 女性進出を支援してきたことで、労働者が増大したためであり、その結果課税ベースの拡大に成功した。
    ケアの枠組みは社会サービス法と保険医療法で決められており、 枠組み内において地方自治体は全責任を負うこととなっている。

    　国内で２９０の地方自治体（コミューン）に分かられており、 それぞれがかなり強力な地方自治を行っている。 それぞれのコミューンがその地域の特色を生かした社会サービスを展開している。
    またこのうち医療は、地方政府の広域的な組織単位である 21 のランスティング（日本では県に相当）によって運営されている。 各コミューンやランスティングは、大きな権限が与えられ、 各自治体が独自のサービスの計画を立案・組織し、財源を得るために 課税できるようになっている。 このようなわけで、高齢者のためのサービスの実施状況や優先順位は、地域によって異なる。 コミューンやランスティングの業務は、双方とも国の法規制の下で行われている。

    　日本と比較した際に根本的に違うのが、 日本は家族や地域のきずなを主軸とした介護について考えられているのに対し、 スウェーデンは、公的機関からの、介護体制の確立がなされている点である。

    第五節    スェーデンの介護事情


    　今日、スウェーデンの高齢者介護の指針として主な考え方は、 高齢者が出来るだけ長く自宅で生活を出来るようにすることである。 現在、高齢者の９３％は自宅で生活をしており、総じて住宅の水準は高く、 敷居を除去するバリアフリー化や事故の多い浴槽のリフォームなどの住宅改造手当の支給が行われている。
    また、住宅介護サービスでは、買い物や掃除、料理、洗濯をはじめ、 高齢者が自分一人では出来ない日常生活の身の回りの活動支援をしている。 このほかに、ショートステイ（短期滞在）施設などがあるが、 住宅介護を補うためのサービスとして、いわば中間的なサービスとして位置づけられている。

    　つまり、高齢者が地域との密接な関係を築いていくことを 妨げないようなサービス作りを積極的に行っているのである。

    　予防の為の取り組みでは、スタッフが頻繁に高齢者の戸別訪問を行っている。 これは、健康や日常生活での不都合などの情報を得られない高齢者に、 接することの出来る大切な手段である。
    訪問を受けた高齢者は、地方自治体が出している、 高齢者向けサービスの情報を知ることが出来る。 例えば、地区の集まり、ボランティア活動や高齢者向けの運動や歩く会などである。
    これらの活動により、身体機能の低下を抑止することが出来、転倒事故の予防にもなる。 転倒事故などは、本人に苦痛をもたらすとともに、大きな社会負担にもつながる重要な問題である。 高齢者に対する予防措置の重要性はスウェーデンにおいても認識されている。

    　スウェーデンでは、毎年地域ごとのサービスの品質、コスト、効率 という項目ごとに比較評価され、公開されている。 これにより、それぞれのコミューンで行われている医療と社会的介護について、 また、各ランスティングによる在宅医療について、 公開で比較評価するための全国的なシステムを開発する事となった。
    　今まで、各コミューンやランスティングでまちまちであった 統計や書類などもこの目的で改善され、 さらに介護サービスを受けている利用者についても 高齢者の実態を正しく把握するための全国的な調査が行われている。

    第六節    スウェーデンの介護の在り方から学んだこと


    　高福祉国家であるスウェーデンの介護の在り方を学び、 いきなり日本国民に対し高い負担率を強いる事や、コミューンやランスティングを設置することは誰も納得しないだろうし、 実現可能であるとは私は思えない。
    しかもスウェーデンの介護体制にも、いまだ多くの問題点はあるようで、 例えば、高齢者の住宅で介護を行うケア事業者が高齢者の物品を盗難してしまうなど、 対策が練られている状況である。

    　では、スウェーデンの介護事業から日本が学ぶべきこととは何であろうか。
    それは介護に対する考え方であると思う。
    上記に挙げたものは福祉対策だけであるが、調べを進めていくうちに スェーデンでは貧しい人や障害を持った人に対しても手厚いサービスを施しているのが分かった。

    　老若男女、また、スウェーデン人であろうと移民であろうと， ケアの質に差異があってはならないという考え方から 高福祉の組織作りが行われており、 高齢化の問題を高齢者だけの問題という限定した考えはない。
    様々な問題を包括的に考え、それに対してしっかりとした連携の取れる対策を練っていく、 この考え方こそが我々の介護の現場に不足している事であり、参考とすべき重要な事であると思う。

    第四章    政策提言

    今日、高齢者を取り巻く環境は、詐欺などの犯罪の多発、 高齢者の孤立化からくるうつ病化や孤独死、老老介護の問題を抱え、 生活不安を増加させているのが現状であり、 これら超高齢化を迎える我が国において地域の高齢者の見守りシステムの構築は急務であると言える。

    　よって高齢者の健康をより考えた地域の在り方として、高齢者の予防的介護を全国的に広げることを政策提言する。

    　現実的に実現可能なものにするために、市を中心とした高齢者見守り体制の構築、 また市だけでなく、自治会や民生委員との連携・協働を図りながら 地域住民間で見守りの出来るコミュニティ作りの支援を行っていくべきであると考える。

    　この見守り体制の構築により、単身居住高齢者・75歳以上の夫婦世帯に対し、 高齢者の安否確認が出来るだけでなく、痴呆症やうつ病の早期発見、 「振り込め詐欺」などの注意の呼びかけなど幅広い効果が期待できる。
    さらに積極的にイベント活動の呼びかけなどを行うことによって、 孤立しがちな高齢者をイベントに誘い込むことが出来、 自分から発信することが苦手な高齢者に対しても効果がある。
    また遠方に住む家族や、親族もこのようなサービスがあれば、中々会いにいけなくとも安心感が増す。

    　今回私が提案する政策は違う形で、東京都の狛江市、神戸市や名古屋市などで行われている事が分かった。 違う形というのは、企業との連携を行っているということだ。
    神戸市、名古屋市はそれぞれ地元のガス会社である、大阪ガスと東邦ガスと連携し、 1日1回のガスの使用状況を自動的に把握し、 ガスの使用量により高齢者の安否確認を行うシステムを導入している。
    狛江市では、高齢者に対し、配食サービスを行うことで安否確認を今年度から行っていく予定だ。 このように、市町村が様々な企業との連携によって高齢者の予防的措置には効果があると思われるが、 高齢者と地域のコミュニティの構築にはあまり効果がないと判断した。

    　

    高齢者見守り体制の構築の弊害


    次に、現在の状況を踏まえた問題点について触れていく。

    　まず問題として第一に挙がるのが、人手不足である。
    私が提案する高齢者対策では、高齢者の介護の依存度を抑制するための予防を行うものである。 高齢者人口が増加し、現役世代の減少が叫ばれる昨今、 見守りの必要な高齢者の増加率はかなりのハイペースであると思われる。 この現象に対処しうるには、市町村・自治会・地域の連携が不可欠であると思われる。

    　二つ目はプライバシーの問題である。
    2003年5月に個人情報保護法が成立し、 「訪問拒否」や「サービス拒否」などの高齢者本人の意思の尊重することによって活動が困難になる場合がある。
    　一人暮らしの家に訪ねられたくない、住所や個人情報を広めたくない、知られたくないと言う人の増加である。
    しかし、孤立した高齢者は心身ともに不安定な状況にあり、 また痴呆などの症状から状況判断が的確に行えない場合があるため、 高齢者のプライバシーを保護しつつも活動を続ける方法を取ることが必要である。
    また、根気強く地域交流の必要性を説く為には見守りを行う側と高齢者の間にしっかりとした信頼関係を作ることが必要となる。

    　これら見守り体制の弊害を乗り越え、全国的に活動を広めていくためには、 事業としての形態の画一化はむしろ弊害であると考える。 なぜなら高齢者の多くは、地域ごとに異なる状況下にあり、 活動を継続的に行っていくためには地域の特性に合わせたものであるべきだと考えるからだ。

    第五章    まとめ

    　財政難にあえぐ現状や肥大し続ける高齢者人口だけに焦点をあて、 社会の中から高齢者を切り離して問題解決に取り組んだとしても、 問題解決の糸口すら見つけられずに手詰まりしてしまう。
    事実私自身がそうであった。

    　この研究を始めた当初、財政問題にばかり着目し、本来高齢者の幸福を一番に考えなければいけないはずが、 気付けば二の次になってしまい本来の研究動機から逸脱したところで議論を展開してしまった。

    　今、本当に求められていることは、地域にある既存の事業の利点を活かしつつ、 高齢者の健康に配慮した地域づくりであり、これを目指すには、高齢者を社会から孤立させてはならない。

    　高齢者を日本社会の中で包括的に考えていくことが、 高齢者の暮らしやすい地域づくりを目指すことになり、 地域の安全や自発的なコミュニティの構築に派生し、 全ての人が暮らしやすい地域になっていくと私は思う。

    参考文献参考データ：

    last up date : 11/2/04
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