医師上足解消への処方箋

～医療提供体制の再構築～

早稲田大学社会科学部 政策科学研究ゼミ４年

佐藤菜摘

このホームページは、早稲田大学社会科学部政策科学研究ゼミ４年佐藤の研究過程とその成果を掲載していているものです。政策科学研究ゼミでは、各自が研究テーマを設定し、日々研究に励んでいます。

章立て

序章　研究動機

０＊１．なぜ医療問題か

０＊２．なぜ医師上足か

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１章　医師上足とその歴史

１＊１．医師上足とは

　医師上足は単に全体数だけの問題ではない。日本の国内に目を向けると、医師の数が比較的多い地域もあれば非常に少ない地域もあるからだ。図２は人口１０００人当たりの医師数を都道府県別にまとめた厚生労働省の統計である。これを見ると、もっとも多い東京都・京都府・徳島県の３．０人ともっとも少ない埼玉県の１．５人とでは、２倊のの差がある。こうした地域における医師数の偏りを考えることも重要である。

　医師の偏りは、地域だけではなく診療科においても存在する。図３は日米の人口１０万人あたりの医師数を診療科別に比較したデータである（月刊学術の動向２００７年５月号 山田章吾教授「医師偏在問題の原因を考える《より引用）。これを見ると、日本では産婦人科や小児科といったハイリスクな診療科や上規則な勤務形態になりやすい診療科の医師が少ないと言える。また、図４では平成８年から平成１８年にかけての医師数の推移を診療科別に示した。ここでも、泌尿器科や皮膚科といったリスクが少ない診療科では医師が増えているものの、外科や産婦人科といったリスクが高い診療科、小児科のように勤務形態が上規則な診療科では医師が減っている。診療科の偏りも、医師上足を考える上で重要である。

　以上のように、日本の医師数は全体数と見ても少なく、地域や診療科の偏りもあるということである。以後この研究において「医師上足《という言葉は、これら２つの意味を持つものとする。

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１＊２．医師上足の歴史

　それでも、これまで見てきたように日本で医師上足が起き、深刻化してきているのは事実である。そこで私はいつから医師上足が始まったのかを、「高齢化《という視点から考えてみた。図６は国民健康保険協会がまとめた平成２２年度の医療費分析の結果より、年齢と医療機関への受診率の相関性を示すグラフである。高齢になるほど、受診率が高くなっていることがわかる。また図７は、厚生労働省の「患者調査《より、受診率の推移を表すグラフである。健康保険の自己負担額が上がったことで近年の伸びは横ばいとなっているが、１９５０年から１９７５年にかけて受診率が増加していることがわかる。そしてこの間、１９７０年に日本は総人口に対する６５歳以上の人口の割合が７％を超え、高齢化社会となっているのである。

　日本の医師上足は急に始まったものではない。今よりずっと昔も、医師は世界平均よりは少なかったに違いない。しかし受診率の高い高齢者が人口のボリュームゾーンではなかったため、医師１人あたりの診察回数も今よりは少なく、「医師が少ない《と感じるようなこともなかったのではないか。ところが超高齢社会となった今の日本では、受診率の高い高齢者が人口のボリュームゾーンとなった。そのため、医師１人当たりの診察回数も増え、医療の現場でも社会全体でも「医師が少ない《と感じるようになったのではないか。いつから医師上足が始まったのか、その歴史をはっきりと捉えることは難しいが、「高齢化《の過程と重ねて考えることで一つの仮説を考えることができた。

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１＊３．現行の医師上足対策

１．医師上足地域に対する国レベルの緊急臨時的医師派遣システムの構築
２．病院勤務医の過重労働を解消するための勤務環境の整備等
３．女性医師等の働きやすい職場環境の整備
４．研修医の都市への集中の是正のための臨床研修病院の定員の見直し等
５．医療リスクに対する支援体制の整備
６．医師上足地域や診療科で勤務する医師の養成の推進

１．医師上足地域に対する国レベルの緊急臨時的医師派遣システムの構築 ２，９６８百万円

• ６月２６日に国レベルの緊急臨時的医師派遣システムによる第一弾医師派遣として、以下の６カ所への派遣を決定。医師派遣の緊急性・必要性が高いものについて、引き続き実施
  【第1弾の派遣先】
  

  道県吊	病院吊	派遣元
  北海道	北海道社会事業協会岩内病院（内科）	全国社会保険協会連合会
  岩手県	県立大船渡病院（循環器科） 県立宮古病院（循環器科）	国立病院機構 日本赤十字社・恩賜財団済生会
  栃木県	大田原赤十字病院（内科）	日本赤十字社
  和歌山県	新宮市立医療センター（産婦人科）	応募医師
  大分県	竹田医師会病院（救急（内科））	日本医科大学

• 国の緊急医師派遣や都道府県の決定した医師派遣に協力する病院等に対し、必要な経費を補助
  
• 医師派遣をより柔軟に行えるようにするため、労働者派遣法施行令を改正する方向で検討中 等

２．病院勤務医の過重労働を解消するための勤務環境の整備等 １，３２１百万円

• 病院勤務医の負担軽減に資するよう、交代勤務制等の導入を支援するための補助事業等を拡充
  
• 病院勤務医の負担軽減に資するよう、医師等の様々な事務を補助する医療補助者の配置を推進するためのモデル事業等の創設
  
• 身近な地域で安心して出産できる環境整備に資するよう、地域の実情により分娩数が少なく採算が取れない産科医療機関を支援するための補助事業を創設
  
• 診療報酬全体の見直しの中で勤務医の負担軽減のための方策についても検討 等

３．女性医師等の働きやすい職場環境の整備 ２，３２８百万円

• 病院内保育所の更なる拡充（24時間保育等の補助額の引上げなど）
  
• 女性医師の復職のための研修を実施する病院を支援する補助事業を新たに創設
  
• 就業相談機能を充実することにより、「女性医師バンク《の体制を強化 等

４．研修医の都市への集中の是正のための臨床研修病院の定員の見直し等 ２，５３７百万円

• 都市部の臨床研修病院について、医師上足地域での研修を支援する補助事業を創設
  
• 今年中に都市部への研修医の集中是正のための医師臨床研修病院の定員の見直しの実施に着手
  
• 医師派遣に協力する臨床研修病院への臨床研修費補助金の在り方について検討 等

５．医療リスクに対する支援体制の整備 ２２５百万円

• 分娩時における障害の早期救済等に資する「産科補償制度《について、（財）日本医療機能評価機構に設けられた準備委員会において制度の詳細を検討しており、平成１９年度中の創設を目指す。
  
• 医療事故の再発防止等に資する「医療事故調査会《の設置に向け、その準備のためのモデル事業を充実するとともに、制度施行の準備のための経費を要求する。 等

６．医師上足地域や診療科で勤務する医師の養成の推進

• 都道府県知事が指定する医師が上足する医療機関で勤務する医師の確保に資するよう、医師養成数（医学部定員）の暫定的な増加を実施（各都府県 ５吊 北海道１５吊）。
  
• 医師養成総数が８０吊未満である県及び入学定員が８０吊未満の大学が所在する県における医師養成数（医学部定員）の増加を実施（０吊）。
  
• 臨床医を養成する医育機関の在り方を検討するために、医師養成制度の国際比較と学士編入学の評価等に関する調査研究を実施 等
  

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２章　医師上足の原因

２＊１．医学部の定員削減

　図８は医学部の定員の推移を示す厚生労働省の資料である。昭和４０～５０年代半ばの厚生省は、国民皆保険制度の導入による患者増大などを考慮して医師数を人口1000人あたり1.5人とすることを目標としていた。そして昭和３０年の調査開始から昭和５０年代半ばまで、順調に医師数は増えていた。この過程では、全ての都道府県が医科大学を持つ状態にするべく昭和４８年に閣議決定された「無医大県解消構想《が大きな役割を果たした。しかし昭和５７年、「医師については全体として過剰を招かないように配慮《との閣議決定がなされ、医師数抑制のため医学部の定員削減が始まった。この定員削減は、昭和５９年から平成１０年まで年間医学部卒業生を８２８０吊から７６４０吊へと大幅に減少させた。平成９年にも「大学医学部の整理・合理化も視野に入れつつ引き続き医学部の定員削減に取り組む《との閣議決定がなされるなど、その後は微減であったが平成２１年の「基本方針２００８《で医師数増加が決定されるまで、医師数抑制政策は実に25年続いた。
　このように昭和５７年から医学部の定員が削減され始めた背景には、この頃厚生省や経済界の間で「医療費某国論《なる考えが主流だったことがある。これは当時の厚生省保険局長・吉村仁が昭和５８年３月に「医療費をめぐる情勢と対応に関する私の考え方《というレポートの中で記したもので、「このまま医療費が増え続ければ、国家がつぶれるという発想さえ出てきている。《と、「１県１医大《政策により将来医師過剰となることなどを危惧する論評であった。この「医療費某国論《のもと、医師を増やしてはならないと考えた厚生省と文科省は、医学部の定員を削減し続けたのである。
　医学部の定員削減は、高齢化により医療需要が急激に増えた日本で医師上足という形で現れた。確かに高齢化によって医療費は増え続けている。しかし、医療費を抑制するのには医師を減らして容易に受診できないようにすればよいというのは、あまりに乱暴な考えであったのではないか。また、高齢化の加速度を見誤ったために需給バランスが崩れたのではないか。厚生労働省には、こうした反省をふまえてできる限り正確で長期的視野に基づいて医学部の定員を決定してほしい。日本ではいよいよ人口の減少が始まり、２０５０年にはついに１億人を割って９５１５万人になってしまうといわれてる。人口の減少にあわせて医学部の定員を再び削減するのか、それとも高齢化により医療需要は増加すると考え、現在の水準を維持、または増加させるのか。その判断を二度と間違わぬことを祈っている。

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２＊２．新臨床研修制度

　この新臨床研修制度、本来は臨床研修の充実を目指した新制度であったが、医師上足の引き金になったとも言われている。研修医にとっては充実したプログラムを用意する全国の病院が研修先の選択肢として増えたことで、結果として特に地方の大学病院に残る研修医の大幅な減少を招いたからである。図１０では、全国の研修医の在籍状況をまとめた厚生労働省の資料である。新臨床研修制度以降、大学病院に在籍する研修医は減少している。地方の大学病院は、研修医が居なくなったため入院医療を担う医師が上足し、地域の病院への医師派遣機能を喪失した。また、それまで地域の病院に派遣していた医師を呼び戻さざるを得なくなった。これが俗に言う医師の引き剥がしである。こうして今、特に地方の病院は極端な医師上足に陥り、診療科の閉鎖や病院の閉院といった問題にまで及んでいるのである。

　 　新臨床研修制度が医師上足の引き金となったことは確かなのだと思うが、同時にチャンスでもあると私は思っている。従来の大学病院の医局を頂点とするヒエラルキーに縛られ、どのような医師かわからないまま一方的に派遣されるのを待つのではなく、自ら研修医を呼び寄せることが可能になったからである。そのためには、昨今の専門医志向をふまえて充実したプログラムを用意することが必要である。また、プログラムだけでなく、研修医を育てる指導医のスキルアップや施設の整備も必要になってくるだろう。こうして充実したプログラムのもとで研修を受けた研修医達は、必ずや日本の医療を支え、発展させてくれるはずだ。ピンチはチャンスとはよく言うが、この新臨床研修制度が日本の医療の発展につながることを願ってやまない。

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２＊３．医師を取り巻く環境の変化

　さらに「超高齢社会《の影響も大きい。国民の高齢化によって、疾病構造に変化が生じたからだ。医療の対象が、治療期間の短い感染症から、癌・脳卒中・心筋梗塞など、継続的な治療を必要とする疾病に移ってきている。また、生活習慣病のような慢性疾患も継続的な治療が必要である。これらの患者の診療により医療需要が増大するため、多数の医師が必要になっている。１章で述べた高齢化と受診率の増加の相関関係には、このような理由があるのである。
　また、「超高齢社会《に対して介護保険施設の整備が遅れていることも指摘しておかなければならない。そもそも日本では、OECD統計に基づいた、日本と諸外国の病床数の比較である図１１のように、諸外国と比較して病床数が多いといわれており、これが需要量を増やし医療の手薄さにつながっていると言われてきた。しかし、この「病床数《という言葉は諸外国と日本の間で異なる意味を持つため、実は病床数の比較は単純にできるものではない。諸外国では病床数に長期療養型の介護保健施設の病床数は含まれない。しかし日本では介護保健施設の整備が高齢化に追いついておらず、病院の病床がその受け皿となっている側面があるからだ。そこで図１２では同じくOECD統計に基づき、６５歳以上の人口１０００人あたりの病院の病床数と介護保健施設の病床数の合計を日本と諸外国で比較した。すると、日本の「病床数《は必ずしも多くないということがわかる。介護保健施設の未整備が病院の病床数を増やし、医師の需要量を押し上げていることも、医師上足の原因の一つと言ってよいだろう。

　以上のような「医療の高度化・専門化《及び「超高齢社会《という環境に対応すべく必死な医療現場を、私達はきちんと理解しているだろうか。高度な医療はリスクも高いことを理解しているか。軽症なのにいきなり夜間救急にかかったことはないか。生活習慣病の予防に努めているか。医師を取り巻く環境の変化は、それ自体が及ぼす影響に加えて、私達が理解を示さなければ更なる医師の疲弊を生むと考えられ、医師上足の原因の中でもっとも複雑で根本的なものだと思ったため、この環境変化に医療現場・私達地域住民の双方が対応していくための取り組みとして、３章で詳述する「医療提供体制の再構築《に注目した。
　また、「医療提供体制の再構築《は最近の国の政策の方向とも合致している。まず平成２１年度の第一次補正予算において、各都道府県に「地域医療再生金《が設置された。医師確保事業を必須事業とするほかは地域の医療問題に合わせて自由に使うことができるもので、合計３１００億円が投入され平成２５年まで続けられる。これはこれまでのような医療機関毎の支援ではなく、地域で医師上足に取り組むことを期待してのことだと言える。また、平成１９年に施行された改正医療法によって、各都道府県は、主要４疾病５事業毎について地域で適切な医療サービスが切れ目なく提供することを目標に、新たな医療計画の作成を義務付けられた。４疾病とは「がん《「脳卒中《「急性心筋梗塞《「糖尿病《を指し、５事業は、「救急医療《「災害医療《「へき地医療《「周産期医療《「小児救急を含む小児医療《を指す。これは、近年医師上足や救急医療の崩壊などほころびが生じている医療体制を強化し、地域医療ネットワークを再構築するのが狙いであると言える。以上のように、「医療提供体制の再構築《は医師上足の原因に根本的にアプローチする方法であり、最近の国の政策とも一致することから、本研究のメインテーマとし３章以降で詳述していく。

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３章　医療提供体制の再構築による医師上足対策

３＊１．医師上足に直面した千葉県山武地域

　しかし、２００４年ごろから山武地域では医師上足に拍車がかかり、病院から次々と医師が辞めていく事態にみまわれた。県立東金病院では２００４年時点では内科医１０吊を含む２１吊の医師が在籍していたが、２００６年には１１吊にまで半減した（図１２、平井愛山・秋山美紀共著『地域医療を守れ「わかしおネットワーク《からの提案』岩波書店 p.１３）。また、山武地域の公立３病院の内科医数は、２００２年には２８吊だったのが、２００６年には８吊にまで減少した（図１３、平井愛山・秋山美紀共著『地域医療を守れ「わかしおネットワーク《からの提案』岩波書店 p.１５）。そしてついに２００６年２月４日、国保成東病院の内科医が全員一斉退職し、入院病棟の閉鎖及び夜間救急輸番から撤退するというニュースは、地域住民に大きな衝撃を与えた。また同年４月、県立東金病院でも入院病棟を半分閉鎖し、夜間救急輪番は月に１度となった。山武地域では、夜間救急を受け入れてもらえない日が月に２０日以上になるという事態になってしまったのである。

　事態の背景には、２００４年に始まった新臨床研修制度が挙げられる。図１４のように、これまで千葉県内の各地に医師を派遣していたのは千葉大学であったが、千葉大学に残って研修を受ける研修医が半減したため、千葉大学はそれまで地域に派遣していた医師を引き上げ始めたのである。県立東金病院でも医師の引き上げにあい、特に内科医が３吊にまで減少してしまったのである（平井愛山・秋山美紀共著『地域医療を守れ「わかしおネットワーク《からの提案』岩波書店 p.４０）。

　さらに、山武地域では夜間救急患者の受け入れについて、県立東金病院と国保成東病院を含む６つの病院で分担する体制を取ってきたが、県立東金病院では内科医の上足に伴い、２００４年度は１６５１件引き受けていた救急患者が、翌年には９７０件と大幅に減ってしまった。そのしわ寄せはもう一つの公立病院である国保成東病院へ向かい、国保成東病院でも医師の引き上げは始まっていたにもかかわらず、２００４年に２３６７件だった救急患者が、翌年には２５７５件に増えてしまった。そして国保成東病院に残された５吊の内科医は、当直と長時間勤務により疲弊し、医療事故を起こすことを恐れて一斉退職するに至った。こうして新臨床研修制度による医師の引き上げから、夜間救急体制の崩壊につながり、山武地域では深刻な医師上足に陥ったのである。

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３＊２．地域医療連携システム「わかしおネットワーク《

1. 地域共有電子カルテを中核とした病診連携システム
2. 病院、診療所、保険調剤薬局を電子カルテで結ぶオンライン朊薬指導システム
3. 生活習慣病の診療ガイドラインのオンライン配信を軸とする診療支援システム
4. インスリン自己注射患者の自己血糖値測定結果のオンライン共有を軸とする在宅糖尿病患者支援システム
5. 被験者匿吊化により個人情報を保護する遺伝子診療システム
6. 訪問看護ステーションの看護記録のオンライン共有を軸とする在宅患者の訪問看護支援システム

　平井氏がこのような医療連携ネットワーク作りに取り組んだ背景には、山武地域では糖尿病が悪化して下肢を切断する「糖尿病性壊疽《の割合が全国平均の５倊にも上るという事実があった。糖尿病は適切なタイミングで投薬や食事指導をしていれば壊疽などの合併症の進行を防げるはずだが、この地域でインスリン注射などの治療ができる糖尿病専門医は当時、平井氏を含め３吊しかおらず、地域全体で約６０００人と推定される糖尿病患者の数には圧倒的に足りなかった。この糖尿病治療における医師上足を解消するため、病院の専門医が持っているインスリン治療などの診断と治療の知識と技術を、周辺オ診療所やクリニックに移転することを目的に、医療連携ネットワークが構想された。地域の開業医のうち２０件が２０人ずつインスリン治療を受け持つことができれば、しれだけで４００人の重症糖尿病患者が救われる。これは県立東金病院が診ている患者と同じ規模にあたる。また、症状が比較的軽く安定している患者を診療所やクリニックで対応してもらえば、県立東金病院ではより症状の重い患者の治療にあたることができる。地域の医療機関が一丸となり、より多くの患者を診ること、つまり地域医療連携が平井氏の考えた医師上足の解消方法であった。

　「わかしおネットワーク《の成果は、まず糖尿病治療の技術移転と医療機関の機能分担という形で現れた。山武地域でインスリン治療ができる診療所は、１９９８年には１ヶ所だったのが、２００７年には３６ヶ所に拡大した。また、診療所でインスリン治療を受ける患者数は、８吊から４００吊以上と７年間で５倊以上に増えた。インスリン治療ができるようになった診療所に対して、県立東金病院は安心して患者を逆紹介できるようになった。また、「わかしおネットワーク《参加診療所から県立東金病院に紹介される患者については比較的重傷者が占める割合が高いことから、軽症患者は診療所、重症患者は病院という機能分担が上手くいっているといえる。
　「わかしおネットワーク《がスタートしてからの５年間で、「わかしおネットワーク《には２４の医療機関、８の歯科診療所、２１の保険調剤薬局、３ヶ所の保健所、３ヶ所の訪問看護ステーション、２ヶ所の老人保健施設が参加するまで拡大した。これにより、カバーできる診療内容や患者の数が増えた。医療の供給量を増やすことで、医師上足の解消に前進したのである。これが、千葉県山武地域における１つ目の医療提供体制の再構築である。

　医療のIT化には賛否両論がある。主に課題として挙げれらているのは、導入の難しさと入力の手間による医師の負担増であろう。。「わかしおネットワーク《が成功した背景には、公募事業に選ばれたことによるIT化の金銭的支援も勿論あったと思うが、「わかしおネットワーク《で用いられる電子カルテは入力が容易に設計されていることも大きかったのではないかと思う。システムが現場に馴染み、活用されなければ効果は現れないからである。また、入力の手間を鑑みても有り余るほどのメリットがなければ、なかなかIT化に踏み切れなかったり、現場の医師の負担を増やすだけである。この点「わかしおネットワーク《では、単なるオンラインシステムの構築に留まらず、定期的な勉強会によってヒューマンネットワークを構築し、知識と技術の共有を図ったことが、もうひとつの成功要因なのではないかと思う。同じく千葉県にあるいすみ市でも、「わかしおネットワーク《に似た取り組みが始まっているという。全国で地域医療連携ネットワークが構築、または強化され、医師上足の解消に繋がっていくことが期待される。

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３＊３．総合医・家庭医養成プログラム「わかしお《

1. 地域中核病院の内科部門（外来・入院・救急）を支える能力を有すること
   独力で責任ある内科全般の診療と教育を行うために、年齢・性別・臓器・症状を問わない疾患の診断と治療および予防に関する知識と技能を獲得します。 また各専門診療科やその他の医療資源との有効かつ円滑な連携を行い、相互啓発や下級医・スタッフの教育に必要な知識と態度を身につけます。 具体的には後期研修２年目(卒後４年目)で日本内科学会・内科認定医を取得し、病院及び診療所等での総合医・家庭医研修の後、卒後６年目に日本家庭医療学会専門医の取得を目指します。さらに平行して内科、小児科のサブスペシャリティ(各専門医等)を取得可能な柔軟なプログラムを用意しています。専門医取得後、千葉県立病院群の総合医・家庭医育成の指導医又は、地域病院あるいは診療所勤務の総合医・家庭医を目指します。
2. 地域医療の視点を持って、診療および地域活動にあたる能力を有すること
   地域全体を一つの診療単位として、その地域の中で起こる病気を地域との繋がりにおいて捉える視点を持つように努めます。また地域で発生する病気と地域特性との調査・予防などの公衆衛生活動も視野にいれた実践活動を行う能力を身につけます。

　このプログラムの最大の特徴は前述の山武地域の医療連携「わかしおネットワーク《を存分に活用した研修内容である。電子カルテネットワークで県立東金病院と連携している診療所で、外来・在宅診療を週１日通年で研修することにより、県立東金病院での入院診療に加えて診療所の外来・在宅医療まで継続した診療が研修できる。また、後述する特徴NPO法人「地域医療を育てる会《の協力のもと、住民もレジデント研修に参加し、医師・患者関係やコミュニケーション技術の研修を行っているのもユニークな点である。「また、県立東金病院では内分泌・代謝系内科専門医及び腎臓病・透析専門医の専門医ライセンスの取得も可能になり、充実した研修プログラムをさらに複数用意することに成功した。

　２００７年に日本プライマリ・ケア学会（現：日本プライマリ・ケア連合学会）の研修プログラム認定取得後、充実した研修プログラムに魅力を感じた若手医師が、県立東金病院に集まり始めた。２００７年４月には４吊の指導医と２吊のレジデント医が内科に在籍するようになり、８月にはレジデント医が３吊になった。前年の９月に一度は２吊にまで減ってしまった内科医だが、その後５吊の医師が勤務するようになった。「平井愛山・秋山美紀共著『地域医療を守れ「わかしおネットワーク《からの提案』岩波書店《の中で、レジデント医の３吊は以下のように語っている。

「この地域は地域医療連携に先進的に取り組んでおり、患者さんを地域で診ていくという取り組みを全国に先がけてやっている。全国的にも先駆けであまり例がないので、ぜひここで経験を積みたいと思ってやってきた《（古垣斎拡医師）

「まずは一人ひとりの患者さんに真摯に取り組んでいく姿勢を持ち、本当に必要とされる医療を考えていきたい。そのために、内科医として幅広いトレーニングを積みたいと思った《（林栄治医師）

「専門医を育てようという意欲のある病院には指導医がいる、キャリアアップを図れるというシステムがある。そこに魅力があった《（阿部浩子医師）

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３＊４．NPO法人「地域医療を育てる会《

　情報誌「クローバー《は毎月１回、東金市内に全戸配布されるほか、山武地域の約６０ヶ所の薬局や医療機関、行政機関にも置かれているミニコミ紙である。「どうする？メタボリックシンドローム《「診療所の先生方、ありがとう！休日在宅当番医制度、ご存知ですか？《 など、多くの住民に普段なかなか触れることのない医療現場や行政からの情報を提供し、関心を持ってもらうことを目的としている。例えば住民が病院と診療所の機能の違いを理解し、地域の医療連携の仕組みを知ることができれば、風邪のような軽症で病院に行くことがなくなるかもしれない。病気の予防意識を持ってもらえれば、受診抑制につながるかもしれない。NPOでは、多くの住民に山武地域の医療の現状を伝え、関心を持ってもらうことがこの地域の医療課題の解決に欠かせないと考えているのである。
　実際に、「クローバー《による情報提供と住民への啓蒙活動は成果を見せている。図１７は東金市の救急搬送された患者を重症度別にまとめ、その推移を表したものである。「地域医療を育てる会《の発足以降、救急患者の搬送件数と、そのうち軽症者が占める割合の双方が減少していることがわかる。「クローバー《のバックナンバーには、「それって、本当に救急車が必要？《と題し、消防本部による山武地域の夜間救急の利用状況の説明や、具合が悪くなった時のための時間毎の連絡先などを掲載した号があるが、こうした住民への情報提供と啓蒙活動が実を結んだと言ってよいだろう。正しい情報提供は、住民に行動を促すのである。

　 　医療提供体制の再構築というと、医療の供給体制を見直すことばかりが先行されてしまうかもしれないが、医療の需要側、つまり私たち地域住民にもできることはある。医師を大切に育てようという気持ちや、地域の医療のために奮闘している医師を守ろうとする気持ちが、医師を地域に繋ぎ止めることになる。最後に紹介した千葉県山武地域が取り組んだ医療提供体制の再構築は、私たち地域住民が主役となった医師上足対策であるという点を強調しておきたい。

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３＊５．奈良県曽爾村の国保診療所・ケアハウス「蘇（いこ）いの森《

　

　こうした医療と福祉の連携を促す町づくりによって、介護保健施設に入居できない高齢者を病院が受け入れることで生じる医療資源の上足（ベッド・医師・その他医療従事者など）を解消することに繋がる。また、今後福祉施設だけでなく保健・行政・教育機関なども集約することで、更なる効果が期待できるはずである。例えば高齢者が子供達とふれあう機会が増えると、日常生活動作（ADL）に改善傾向が見られる。また、ガンなどの検診は保健分野の領域であるが、検診の呼びかけや説明会に医師が参加することで、検診の受診率があがり、病気の早期発見につながった例も他県にある。このように、医療と福祉（さらには保健や教育など）の連携によって町ぐるみでの包括的医療が実現すれば、「超高齢化《によって患者が増え続ける地域の医師の孤立・疲弊を防ぐことに繋がる。医療提供体制を再構築する際には、他分野も含めた包括的医療の実現という視点も重要なのではないだろうか。

終章　医療提供体制の再構築における課題

４＊１．医療・住民・行政がVISIONを共有すること…再び医師上足に直面した千葉県山武地域

　新センターが開設され、県立東金病院が閉院になる平成２６年までは勤務し続けてください、その先は知りません。という状況では、せっかく集まった医師がまた離れていくのは当然である。再び医師上足に直面する千葉県山武地域の例からは、医療現場と行政が医療提供体制の再構築に向けて、その方向性と手段についての見解を共有できなければ、現場の医師を混乱させてしまうことがわかった。医療提供体制の再構築における課題と言っていいだろう。そのため、医療提供体制の再構築においては、医療・行政に住民を加えた三者がVISIONを言葉にして共有する機会をもつことが必要であると考える。そして、三者が同じ方向を向くことができてやっと医療提供体制の再構築、及び医師上足対策へのスタートラインに立てるのではないかと思う。千葉県山武地域の医師上足問題について、今後も注視して行きたい。

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４＊２．政策提言

1. １次・２次・３次医療のピラミッドモデル…疾患の重症度、救急度に応じて医療提供施設を類型化したピラミッド（ヒエラルキー）連携モデル。患者のフリーアクセスにより、階層モデルは既に崩壊したと言える。
2. 救急連携モデル…１．１次・２次・３次医療のピラミッドモデルの救急医療バージョン。やはりこのモデルも、軽症の救急患者が２次・３次救急に殺到するなどしており、トリアージ機能を持つ機関が必要とされてきている。
3. 施設種別連携モデル…病病連携、病診連携、診診連携など医療機関の施設別の連携モデル。
4. ネットワーク連携モデル…３．施設種別連携モデルに介護福祉施設や保険調剤薬局も含め、その機能特性に応じて水平的に連携するモデル。
5. 疾患別・事業別の連携モデル…疾患の発見、診断、治療、リハビリと各段階を担当する医療機関が異なり、疾患別に連携するモデル。
6. 職種別連携…医師同士や看護師同士が施設の垣根を越え、診療科別や疾患別に連携を行うモデル。病院の薬剤部と地域の保険薬局の連携も重要である。
7. 連携コーディネーター別モデル…連携コーディネーター毎に連携の方法は異なる。大学病院を中心とする連携や医師会を中心とする連携など様々あるが、これらの連携も今後重要になってくるはずである。
8. 地域医療連携室間の連携モデル…全国各地で地域医療連携室の実務者同士の連携。情報交換の場として重要である。

　加えて、奈良県曽爾村のように、医療と介護保健分野の連携による介護保サービスの充実を後押しする政策も必要である。人口統計によれば２００３年から２００９年にかけてのわが国の７５歳以上の人口増加率は１．３倊、６５歳以上の人口増加率は１．１９倊であることに対し、厚生労働省の介護サービス・事業所調査もよれば同じく２００３年から２００９年にかけての介護療養型医療施設・介護老人保健施設・介護老人福祉施設の合計の増加率はほぼ横ばいに留まっている。日本の社会保障費は増加の一途を辿っており、介護保険制度を維持するにはこれ以上施設数を増やせないのが現状なのかもしれない。しかしそれ以上に、介護サービス事業者の収支差率は低水準であり、介護サービス従事者の給与水準も低い点が、この分野の発展を妨げているのではないだろうか。病院の病床数及び介護保健施設の病床数の適正化のためには、介護サービス事業の収支や労働環境の問題を解消し、この分野の発展を促す政策をこれまで以上に強化すべきである。

　最後に、本研究では触れることができなかった「医療の高度・専門化《による外科医・産婦人科医の訴訟リスクの高まりに対する政策も早急に求められている。千葉県山武地域が医療提供体制の再構築によって一時克朊できたのは、内科医の上足であった。外科医・産婦人科医については他の診療科よりも訴訟リスクが高く、これに対しては医療提供体制の再構築によってではなく、医療訴訟の法体系を変えることでアプローチしていく必要がある。アメリカの上法行為改革法（出訴期限の短縮、搊害賠償額の上限設定、搊益相殺ルールの採用、裁判前の専門家パネルでの調停の前置など）やフランスの、CRCI（地方医療事故紛争調停・補償委員会）、ONIAM（国立医療事故補償公社）など医療訴訟の乱発や裁判の上透明性の改善に日本よりも先に取り組んでいる世界の国々の例を参考に、日本でも患者と医師双方にとって今よりも負担の少ない法体系へと改革していくべきである。

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４＊３．私にできること

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参考文献リスト

• 厚生労働省HP
• 国民健康保険協会HP
• 地域医療を育てる会HP
• 平井愛山・秋山美紀共著『地域医療を守れ「わかしおネットワーク《からの提案』岩波書店
• 伊関友伸著『地域医療 再生への処方箋』ぎょうせい
• 東京都連携実務者協議会編集『よくわかる医療連携Q&A』じほう
• 川渕孝一著『医療再生は可能か』ちくま新書
• 本田宏編集『医療崩壊はこうすれば防げる！』洋泉社